01◎
ADIM 1
FARK ET
Kaza, ramak kala, mesleki maruziyet ve çalışanların bildirdiği tehlikeleri tek yerde topla.
Önemli tehlikeler sisteme giriyor mu?OLASI KISITBildirilmeyen veya gözden kaçan tehlikeler
Çıktı: Görünür güvenlik sinyali0530 AĞUSTOS’A DOĞRU
SERİ 05 · GÜVENLİK KISITI NAVİGATÖRÜİSG’de Odak ve Uygulama · 7 Navigatörlük Seri
Dr. İsmail Kaya, MD, MSc, IcertOHTAİşyeri Hekimi · B Sınıfı İSG Uzmanı
SERİ 05 · GÜVENLİK KISITI NAVİGATÖRÜİSG’de Odak ve Uygulama · 7 Navigatörlük SeriDr. İsmail Kaya, MD, MSc, IcertOHTAİşyeri Hekimi · B Sınıfı İSG UzmanıYapılamayan güvenlik müdahalesinin nerede koptuğunu bulun.
Tehlike biliniyor olabilir; fakat gerekli kontrol yine de uygulanamayabilir. Navigatör, müdahaleyi engelleyen temel sistem nedeninin nerede aranacağını gösterir.
Değerlendirme aracını açNAVİGATÖR NASIL ÇALIŞIR?
Güvenlik ihtiyacından etkili müdahaleye giden yol
İSG sistemi doğrusal bir üretim hattı değildir. Ancak belirli bir güvenlik müdahalesinin izlenebilir bir yolu vardır: tehlike fark edilir, önceliklendirilir, karara ve kaynağa bağlanır, uygulanır, doğrulanır ve öğrenilir. Navigatör bu yolun nerede koptuğunu araştırır.
02▽
ADIM 2
ÖNCELİKLENDİR
Ölüm, ciddi yaralanma veya kalıcı sağlık kaybına yol açabilecek kayıtları önce ele al.
Önce neye müdahale edeceğimiz belli mi?OLASI KISITHer kaydın aynı önemde değerlendirilmesi
Çıktı: Önceliklendirilmiş kritik konu03◆
ADIM 3
KARAR VER
Yetkili kişi uygulanacak kontrolü, ayrılacak kaynağı ve tamamlanma tarihini belirlesin.
Kararı kim, ne zamana kadar verecek?OLASI KISITYetkili karar sahibinin veya sürenin belirsizliği
Çıktı: Sahibi, kaynağı ve süresi belli karar04⚙
ADIM 4
UYGULA
Kararı sahada çalışan bir kontrole dönüştür.
Karar gerçekten sahaya taşındı mı?OLASI KISITBütçe, satın alma veya uygulama kapasitesinin gecikmesi
Çıktı: Sahada uygulanmış kontrol05✓
ADIM 5
DOĞRULA
Kontrolün yalnızca varlığını değil etkinliğini göster.
Kontrol gerektiğinde gerçekten çalışıyor mu?OLASI KISITKontrolün yalnızca varlığının kontrol edilmesi
Çıktı: Etkinliği doğrulanmış kontrol06↺
ADIM 6
ÖĞREN
Sonucu izle; öğrendiklerini benzer işlere aktar.
Öğrenilenler benzer işlere aktarıldı mı?OLASI KISITDerslerin yalnızca olayın olduğu yerde kalması
Çıktı: Yaygınlaştırılmış ve izlenen öğrenme↺
Öğren → yeniden fark etÖğrenilenler yeni tehlikeleri daha erken fark etmeyi sağlar. Sistem yeniden değerlendirilir ve döngü devam eder.
BU YAKLAŞIM NEREDEN GELİYOR?
Goldratt’ın temel sorusu: Önce hangi sorunu çözmeliyiz?
Bir işletmede aynı anda birçok sorun olabilir. Fakat bu sorunların hepsi sonucu aynı ölçüde etkilemez. İşlerin ilerlemesini en fazla yavaşlatan nokta, o anda sistemin kısıtıdır. Goldratt’ın temel mesajı basittir: Önce bu noktayı bulun ve düzeltin. Çünkü asıl kısıt değişmeden, diğer alanlarda yapılan iyileştirmeler toplam sonucu beklediğiniz kadar değiştirmez.
Bu Navigatör aynı düşünceyi İSG’ye uyarlar. Tehlike bilindiği hâlde müdahale yapılmamış, gecikmiş veya etkisiz kalmış olabilir. Araç; sorunun amaç ve öncelikte mi, karar yetkisinde mi, kaynakta mı, bilgide mi, uygulamada mı yoksa öğrenme ve kültürde mi oluştuğunu araştırır.
Bu Navigatörde “kısıt” ne demektir?
Kısıt, belirli bir güvenlik ihtiyacının zamanında etkili müdahaleye dönüşmesini diğer alanlardan daha fazla sınırlayan sistem noktasıdır. Karar yetkisinin belirsizliği, geciken kaynak, aşırı iş yükü, dağınık bilgi, uygulanmayan kontrol veya öğrenme eksikliği bu noktayı oluşturabilir. Navigatör kazanın tek bir kök nedenini ilan etmez; müdahalenin koptuğu yeri ve bunu açıklayabilecek temel sistem nedenini kısıt adayı olarak gösterir. Sonuç kayıtlar, çalışan görüşmeleri, karar geçmişi ve saha gözlemleriyle doğrulanmalıdır. Terminoloji notu: STAMP yaklaşımında “safety constraint”, korunması gereken güvenli davranış sınırıdır. Bu araçta “kısıt”, Goldratt’ın amaca ulaşmayı sınırlayan unsur anlamında kullanılır.
Basit bir örnek
Tehlikeler bulunuyor ve riskler değerlendiriliyor; ancak gerekli yatırımı onaylayacak kişi belli değil. Bu durumda daha fazla denetim yapmak sorunu çözmez. Önce karar verecek kişi ve karar süresi belirlenmelidir. Çünkü sistemin o andaki kısıtı, karar verme sürecidir.
Bu araç, Goldratt’ın doğrudan yayımladığı bir İSG yöntemi değildir. Goldratt’ın kısıta odaklanma düşüncesi; ISO 45001, ISO 45002, SIF, kritik kontrol yönetimi ve sistem odaklı öğrenme yaklaşımlarıyla birleştirilmiştir. Altı değerlendirme alanı ve puanlama yöntemi bu Navigatör için geliştirilmiştir.